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【经典】伤寒论详解159~161

珍仲医斋 2018-11-26 21:47:15



原文

159

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。C167



赤石脂禹余粮汤方

赤石余粮各一斤下焦下利此汤欣

理中不应宜此法炉底填来得所闻

赤石脂一斤,碎禹余粮一斤,碎以上二味,以水六升,煮取二升,去滓,三服。

这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。

第一次的泻下是用的汤药,是.伤寒服汤药,下利不止.,由于下利不止伤了脾胃之气,所以.心下痞硬.。这样误下之后,心下痞硬,.服泻心汤已.,要给他吃泻心汤,根据具体情况,或者甘草泻心汤,或者生姜泻心汤,或者半夏泻心汤,..就是这个病好了。

.复以他药下之.,医生看见心下痞硬,不了解这是一个脾胃之气不和的问题,误认为里有东西,是一个实性的病变,.复以他药下之.,就是第二次泻下,.他药.就不是汤药了。前面是汤药,第二个泻下加个.他药.,其他的药,可能是当时的丸药,譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药。.医以丸药下之.,就是这样的一个意思。这是第二次泻下。

第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了?因为他用的药不是汤药,它是一种成药。汉朝的时候成药泻下就两个,一个是巴豆制剂,一个用甘遂制剂。这两个泻下药都很厉害,结果是.利不止.,这一泻下,腹泻就止不住了。所以请大家注意这个问题,.心下痞硬.这个症,后汉时期的医生往往犯错误,把它当作胃里的凝结、胃家实证,用了泻法来治。这个问题提出来,我们要注意了,我们在临床也不要犯这个错误。

.医以理中与之.,医生知道不对了,误下之后下利不止,痞硬当然也不好,所以.以理中与之.,给理中汤。.利益甚.,吃了理中汤以后腹泻益甚,腹泻还越重了。什么道理?理中汤补脾胃去虚寒。.理中者,理中焦.,如果中焦虚寒了,吃理中汤就好了,现在他吃为什么不好?因为.此利在下焦.,这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑脱,由于一次、再次的泻下,大肠没有收缩,下焦不能约束了,这个就叫做.下焦下利.。既然是下焦下利,大肠不固,就要填补下焦,收涩固脱。.赤石脂禹余粮汤主之.,得用收涩之药,.其方石剂,涩以固脱.,用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用,也有填补下焦的作用,能够固涩大肠,治下焦的下利。

用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠,使下焦的滑脱之利得到收敛,能把它固住了,这是很不简单的。以后我们讲少阴篇,还有个桃花汤,对这个问题还得要多说一些,所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了,下利不止了,顺着屁股流了,就得用涩药、固涩之药,使大肠能够紧固,使下利能够得到止住。.复利不止者.,吃了赤石脂禹余粮汤以后,.复利不止.,下利还是止不住。如果这时候.小便不利者.,要是小便还不利的,是水湿渗于大肠,清浊不分,阑门不利,这时候要.利小便以实大便.,清浊也就分了。.利小便即所以实大便.,小便一利了,水湿走于小便了,大便就干燥成形了。这是利小便、分清浊、止下利的一个方法。

从上边来看,仲景告诉我们治下利有四个方面:痞利,用甘草泻心汤;寒利,用理中;下焦滑脱下利,用赤石脂禹余粮;小便不利,水走大肠,.当利其小便.,应当用五苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是胃病,胃气不和;下利也是个脾胃病,所以有.痞气利.。不是说张仲景这个人没有本事,第一个方子给你用,不见好,改了第二个方子,再不好,再改第三个方子,这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。

赤石脂禹余粮汤就是两味药,本草书有言:.涩可去脱,石脂涩以收敛之,重可去怯,余粮之重以镇固.。分量是相当大的,.赤石余粮各一斤,下焦下利此汤欣,埋中不应宜斯法,炉底填来得所闻.。为什么要大?大家想一想啊,下焦的滑脱,要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃汤也不行,研点儿赤石脂的面,越细越好的细面,拌一拌,用药汤给送下去,固肠止泻效果更好。《寓意草》的作者喻嘉言就很体会张仲景的意思,他有这么一个病例。这个人下焦下利,大肠不约,他就是用赤石脂、禹余粮研成细面,吃饭的时候撒上点儿,拌饭吃,那你想想得吃多少,这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的;它一点儿控制不住,顺着肛门往下滑,滑脱了,没有约束力了,所以要用这个法子。




原文

160

伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。C168



这一条论述了因误治而导致阳气受伤,以致水气上冲,和阳虚不能化津,筋脉失养成痿的病变。

.伤寒吐下后.这个..字改成..字,.复发汗.

.伤寒吐下.,经过吐,经过下,.复又发汗.,又给他发汗,这个人就是汗、吐、下都经历过了,伤了正气,正气一虚,阳气又衰了,所以.脉甚微.,脉跳得很微了,没有劲。病人还有点儿发烦、虚烦,没有什么东西就是虚烦。正气虚、阳气微的发烦,往往属于.阳虚而阴乘之.,阳气虚了,而阴气乘之,所以心烦。经过八九天以后,心下痞硬、胁下痛,由于汗吐下以后伤了阳气,阳气虚了,阳气就不能够制阴,阳气就不能制水,所以它水饮之邪就上逆,.心下痞硬.是水饮之邪,.胁下痛.也是水饮之气不化。.气上冲咽喉,眩冒.,水气是往上冲的,水气是寒气,由于水饮之邪是个有形的东西,它还能有水的寒气往上冲于咽喉,觉得有气往上冲于咽喉。.眩冒.,头目眩冒、昏冒,是水气上蒙清阳,所以这里.眩冒.,是水气上冲所致。阳虚而有水,周身的阳气也虚,还有水邪,所以.经脉动惕者.,浑身的经脉动惕、跳动,实际上也就是有惊惕肉瞤这样的一些证候。这个病阳虚而有水,水不去而津液不生,筋脉、筋骨失其所营养,所以.久而成痿.,时间长了,这个人就要发生痿了。痿者,不用也,胳膊、腿就不利索了。

这一条是说由于汗吐下以后,阳气受伤,水邪泛动,从心下的部位开始,心下痞,就像我们说的苓桂术甘汤心下痞硬、心下逆满,然后就是气上冲胸,气上冲咽喉而有眩冒,水邪蒙蔽清阳的眩冒,还可能出现虚烦,在外头身体诸肢节百骸得不到阳气的滋润,而且还有水邪导致的津液不化,筋脉失去津液的濡润,.久而成痿.。这是汗吐下以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题,治疗可以考虑苓桂术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲,所以要加桂枝,有经脉动惕,所以要加上真武汤。




原文

161

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。C132



旋覆代赭石汤方

心下痞硬噫不除一赭二参三草复

十二枚枣五两姜半夏半升日三服

旋覆花三两人参二两生姜五两,切代赭石一两大枣十二枚,擘甘草三两,炙半夏半升,洗上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。

发汗,或者吐后,或者下后,伤了脾胃之气,脾胃之气受伤,就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃,所以肝之气加痰饮就使胃气不和,出现心下痞硬和噫气不除。.噫气.就是往上头嗳气。

什么叫.不除.?有三个意思:一个因为有心下痞、有噫气,医生一看很像生姜泻心汤证,就给他吃生姜泻心汤,吃了生姜泻心汤.不除.,这个病未减,除者就是减了,所以.不除.第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第二层意思,一般情况,暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很频繁,但是心下痞硬得不到解除,这是第二层意思。第三层意思,.噫气不除.就是说这个人的嗳气是持续而不断,持续而不减,言其噫气之重的一种语词。以上这三个意思都要考虑进去,对于.噫气不除.的认识、体会、理解才能够深刻。

由于胃虚,痰饮之邪和肝气合而上犯于胃,使脾胃之气不和,就出现心下痞硬,胃气加上肝气、痰气的上逆,所以就.噫气而不除.。这怎么办?这里有个肝的问题,内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘,不是光一个痰气的问题,生姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的,这个问题解决不了。同时这个噫气症状还是很厉害的,比生姜泻心沥的噫气要重,比甘草泻心汤的干呕也要重,它不是干呕,是噫气,所以用.旋覆代赭石汤主之.

这个方子一方面调和脾胃,一方面消散痰饮,一方面镇肝降逆,镇肝理气降逆,心下痞、噫气就得到解决了。这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、炙甘草这些药物组成的,以旋覆花为主,所以就叫旋覆代赭石汤。旋覆花有两个作用,一个它能够散凝结之气,治心下之痞,它为什么能够散结气而治心下之痞?因为这个药既能够疏肝,又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说,花一般是在上头的、上行,但是旋覆花虽然是花,它有点儿咸味,所以它能够利气,又能够下气,既能够利肝气,也能够利肺气。肝肺之气一利,痞结之气能够散,噫气、嗳气也就治好。《金匮要略》里也有旋覆花汤治肝着,就肝痹。代赭石是一个矿物药,有镇坠的作用,可以镇肝降逆,还有—点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行,因为肝气非常的横逆,所以加上一点儿金石之品,加上这个代赭石以镇肝气。镇者,镇服也,使肝气有所畏惧,使它镇服,就不逆了。

这两个药合在一起,一利一镇,一个是疏利的,一个是潜镇的,这样肝气就不上逆了,所以这两味药是主药。为什么用半夏、生姜?因为胃气不和、有痰饮,半夏、生姜健胃,辛开散结,消化痰水,能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大枣是补益中气,这个病是由于伤寒吐下后,脾胃之气虚了,所以要加上甜药,补中气的。治痰气的是半夏、生姜,治肝气的是旋覆花、代赭石,补脾胃的是人参、甘草、大枣。

用这个方的时候要注意一个.去滓再煎.的问题。.以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服.,这个.去滓再煎.,因为它也是有点儿和解的意思,所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来,一个是代赭石,代赭石用的剂量很小,是用一两,一两就是现代的一钱了。生姜是五两,五两就是五钱,这个要把它记住,就是旋覆代赭石汤的生姜要多用,代赭石要少用。这个比例记不清楚,就要影响疗效。.心下痞硬,噫气不除者.,要用五两生姜,一两代赭石,不要用一两代赭石,三片生姜。什么道理?因为它是心下痞,矛盾的焦点在心下,心下痞还是脾胃之气不和,所以在方里重用生姜,健胃消痞,去痰饮,旋覆花疏肝利肺散结,少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。

代赭石本身是一个重坠之药,如果代赭石用的剂量过大,它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用,要是大便干燥,吃点儿代赭石就能够解大便,所以妊娠妇女不能用代赭石。妇女妊娠恶阻,往往要往外吐,代赭石可就要注意了,它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大,.病在中焦,而治在下焦.,把药味一下子都领到下焦去了,所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药,用得多,使它在胃里发挥作用,稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了,剂量不要用得太大。

旋覆代赭石汤不光是治这个病,现在临床报道噎膈、反胃,甚至是食道长瘤子了,食物下不去了,有的时候也用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了,代赭石可以重用,用一两都可以,要具体问题具体分析。像这一条,病.心下痞硬,噫气不除者.,代赭石不要重用,不要一开方子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病,治肝胃气逆,就是心下不痞硬的,光有噫气,而不见得都有心下痞硬,这个方子也管用。





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医路漫漫,初心不忘

坚持虽难,诸君为伴

【涨知识】

张仲景六经辩证中顺序:太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴

太阳病

阳明病

少阳病

太阴病

少阴病

厥阴病



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