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国家中管局中医微创技术3-带刃针技术

中医微创技术带教进修中心 2019-10-08 16:54:01

主编:王国强

执行主编:许志仁

执行副主编:董福慧、黄枢

  带刃针技术是针法微型外科学的治疗技术,针法微型外科学是研究系统组织的机能状态及其微细结构改变和组织间的相对位置变化而引起局部或整体的反应的医学学科,源于九针的传承和创新,通过对组织微细结构的研究发现形成微型外科解剖学,在中医痹症理论“风寒湿三气杂至,合而为痹”、“经脉气血闭阻不痛,不通则痛”等指导下,结合现代医学对慢性骨伤软伤疾病的发病机制提出了“静态残余张力”、“应力性骨膜肌腱炎”、“适应性生长”等学说,研发的“带刃针”系列针法手术器械有凹刃针、推切针、平刃针、斜刃针、剑形针、侧刃针、圆头针、圆尖针、转位器等,对病变部位可实现选择性切割、剥离、翘动、松解、减压、矫形、转位等组织微细结构精确定量改变,减少健康组织的损害,结合针灸针刺手法,主治颈椎病、腰椎间盘突出、骨性关节炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、网球肘、狭窄性腱鞘炎、各种周围神经卡压征、斜颈、臀肌挛缩症及马蹄足等慢性软组织伤病,骨伤、骨病痛症,畸形等。

  一、基本操作方法

  根据疾病诊断分型制定针法手术方案,结合查体和影像学资料选择手术部位和带刃针的型号类别,在治疗部位常规皮肤消毒,铺孔巾,以靶点为目标逐层局部麻醉,持带刃针自皮肤逐层刺入,直达病灶靶点,根据手术方案的操作要求进行操作,刺、推、铲、划等切割、剥离、翘拨、松解、转位、矫形等不同手法,达到预定目的后,拔针,用创可帖覆盖创口2天,术毕。

  二、常见疾病的带刃针治疗技术

  (一)肩凝症(肩关节周围炎)

  肩凝症初发表现为肩部弥漫性疼痛,日轻夜重,晨起稍微活动后可减轻。伴随肩部疼痛加重出现保护性肌肉痉挛而使肩关节活动受限,最后肩关节与周围组织发生粘连,关节的活动功能丧失,形成“冻结肩”。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  疏通经筋,滑利关节,活血化瘀,解痉定痛。松解粘连的关节及其周围组织,以达到镇痛及改善关节功能的作用。

  【操作步骤】

  1.患者根据需要取坐或侧卧或仰卧位,常规皮肤消毒,铺无菌手术单。

  2.确定患者体征明显的压痛部位。通常在肱二头肌长头腱、喙突、三角肌或肩关节后方可找到明显压痛点。

  3.采用0.5%利多卡因溶液在确定的治疗部位行局部麻醉。

  4.依次在确定的不同治疗部位行带刃针治疗,如做喙肱韧带的松解(见图1),可选用斜刃针垂直或成一定角度刺入皮下,直至抵达喙突外缘的喙肱韧带附着处,进行骨与韧带联接处的刺切、撬拨,分离松解;再做肱二头肌长头肌腱鞘的松解,可垂直或稍微倾斜进针至肱骨结节间沟处,用斜刃针沿肱骨长轴方向切割数针,手术完毕后拔出针具,用创口贴覆盖针孔。

  (二)跟痛症(跟前神经卡压症)

  本病多见于40岁以上肥胖患者,主要症状是足跟底部疼痛,清晨起床或自坐位站立时疼痛,行走几步后多可缓解,不负重不痛,症状可持续数周、数月、甚至数年。跟骨底前内侧常有压痛,局部无红肿。X线拍片检查约半数患者可能存在跟骨骨刺。本病依据2004年北京协和医院主编的《骨科诊疗常规》进行诊断。针法微型外科学的微细解剖研究发现,足底外侧神经发出一细小神经至趾短屈肌和跖筋膜,在跟骨结节的起点绕跟骨前缘向外侧向骨膜发出分支,此神经正好在跖筋膜深面,并命名为“跟前神经”。临床上由于跟骨前缘跖腱膜的高应力可导致增生性骨刺或骨膜肌腱炎,因而会刺激或崁压跟前神经而诱发跟痛症。

  【治则治法】

  解筋通络,活血止痛。松解或切断被卡压的跟前神经。

  【操作步骤】

  1.患者取俯卧或侧卧位,常规皮肤消毒,铺洞巾。

  2.指压法找出跟结节前压痛最明显处,予以标记。

  3.采用0.5%利多卡因局部麻醉。

  4.使用斜刃针于标记点垂直刺入皮肤直至深部组织,于跖腱膜、跖腱膜跟骨抵止处及腱膜下进行切割、铲切和撬拨,分离松解跖腱膜以解除对跟前神经的压迫(见图2)。对个别症状较重或反复发作者,可予以切断跟前神经。

  5.退针,无菌敷料包扎,术毕。

  (三)头风(偏头痛)

  主要症状是偏侧头痛,呈持续性钝痛或发作性剧痛,还可伴随搏动性跳痛。检查可于枕后腱弓部位找到明显压痛,压迫后可诱发症状加重。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  解痉通络,祛风止痛。松解枕后腱弓以解除对神经的嵌压。

  【操作步骤】

  1.患者取坐位,颈部屈曲低头位;

  2.枕部常规皮肤消毒,铺无菌手术单;

  3.用0.5%利多卡因局部麻醉;

  4.使用凹刃针或平刃针,经皮垂直刺入,直达枕后腱弓,使针的刃口与枕后腱弓的横行纤维垂直,进行适度刺切,以松解枕后腱弓,减轻其下骨纤维管内的压力,使得枕大小神经的嵌压得到解除(见图3)。

  5.退针、创口加压止血,敷料覆盖。

  (四)网球肘(肱骨外上髁炎)

  本病是一种由于前臂伸肌反复牵拉而引起的肱骨外上髁伸肌总腱处的慢性损伤性骨膜肌腱炎。患者早期肘外侧疲乏酸困不适,手指活动不灵活,以后渐次出现疼痛,严重者肘外侧呈持续性疼痛。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  疏筋活血,通络止痛。通过带刃针对病变粘连组织的分离与松解,降低伸肌总肌腱的应力,解除神经血管束的嵌压,改善局部微循环。

  【操作步骤】

  1.患者取坐或卧位肘部摆放于有利手术操作体位;

  2.常规皮肤消毒;

  3.通过指压法确定手术部位并标记;

  4.0.5%利多卡因局部浸润麻醉;

  5.使用斜刃针垂直皮肤进针,直达病灶,采用铲切、撬拨方法对骨膜肌腱及病变组织进行分离松解(见图4)。

  6.退针,创口贴覆盖针孔。

  (五)弹响指(屈指肌腱腱鞘炎)

  本病初期患指不能伸屈,用力伸屈出现疼痛,晨起、手指劳作及用冷水后加重,稍活动或热敷后疼痛可减轻。晚期患指病变局部有硬性结节并明显压痛,患指屈伸时能感觉到跳动或弹响,严重者患指不能主动屈伸。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】解筋通络,滑利关节。通过带刃针切开缩窄增厚的屈指肌腱腱鞘,消除肌腱和腱鞘的炎性反应,改善功能,缓解疼痛。

  【操作步骤】

  1.患者取坐或卧位肘部摆放于有利手术操作体位。

  2.常规皮肤消毒。

  3.通过指压法确定掌侧掌指关节交界处结节压痛点并标记。

  4.用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。

  5.于标定的皮肤进针点使用凹刃针呈30°角进针,直达病灶腱鞘,采用推切方法对腱鞘组织进行刺切,直至使缩窄的腱鞘全部切开,患指伸屈活动障碍消失为止(见图5)。

  6.退针,创口无菌敷料包扎。

  【提别提示】

  施术者必须掌握解剖,推切时切忌损伤肌腱。

  (六)腰痛病(腰椎间盘突出症)

  腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征,是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因。属中医痹证范畴,核磁共振检查可以明确本病的诊断。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  不取出椎间盘,让椎间盘“再利用”,通过转位器使椎间盘突出物与神经根之间产生相对位移,松解粘连,解除压迫,改善局部的循环和代谢,从而疏通经脉,促进恢复正常气血运行。同时纤维环侧方减压为椎间盘的内压释放和转移创造有利条件,对椎间盘突出物形成回缩和还纳的良好趋势。

  【操作步骤】

  1.手术于X线监视、定位下进行;手术全程生命体征监护;

  2.体位:患者取俯卧位,患侧在外,充分显露术野,胸腹及双踝下垫软枕;术野皮肤用碘伏消毒,铺无菌手术洞巾;

  3.定位:腰部放置手术定位器,在C型臂X线监视下行手术靶点定位;

  4.用10cm7号穿刺针行常规病变节段椎间孔穿刺,成功后透视定位,确认针尖位置准确无误,反复回抽无异常,即缓注0.5%利多卡因及川芎嗪混合液4ml、立止血0.5ku;再用0.5%利多卡因注射液5ml做肌层组织浸润麻醉;

  5.用带刃针开皮,将椎间盘转位器由开皮创口处进入,缓慢推进至病变节段椎间孔,透视定位,确认位置准确无误后,控制转位器边旋转、边推进,逐渐进入椎管内硬膜囊前间隙,结合烧山火手法充分推移和分离突出椎间盘及粘连组织;另于椎间盘外侧用梅花型转位器将纤维环开洞,以利于椎间盘髓核转位;

  6.操作结束退出椎间盘转位器,局部注射立止血1ku;

  7.手术针孔用无菌敷料和无菌敷料覆盖;

  8.术毕创口贴帖敷。

  【特别提示】

  1.本技术适合高龄或伴有并发症不能耐受开刀手术的以上患者;椎间盘开刀术后复发者。

  2.本技术不适合严重骨性椎管狭窄、严重椎间盘脱出伴脊髓神经受损、椎间盘突出物骨化、Ⅱ度以上椎体滑脱、严重黄韧带肥厚等。

  (七)项痹病(颈椎间盘突出症)

  颈椎间盘突出是指颈椎间盘退行性变、膨出、突出或脱出刺激或压迫神经、脊髓、血管而产生一系列症状的临床病征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难,甚至四肢麻痹,大小便障碍,出现瘫痪,属中医痹证范畴。核磁共振检查可以明确诊断。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  不取出椎间盘,让椎间盘“再利用”,通过转位器使椎间盘突出物与神经根之间产生相对位移,松解粘连,解除压迫,改善局部的循环和代谢,从而疏通经脉,促进恢复正常气血运行。同时纤维环侧方减压为椎间盘的内压释放和转移创造有利条件,对椎间盘突出物形成回缩和还纳的良好趋势。

  【操作步骤】

  1.手术于X线监视、定位下进行;手术全程生命体征监护。

  2.体位:患者取侧卧位,手术侧在上,腋下及双膝间垫薄枕,腰部及双肩用固定带固定于手术台上,头部置于托架上,并予以牵引固定,使颈部尽量伸展,术野充分显露,以利于手术操作。

  3.术野皮肤用碘伏消毒,铺无菌手术洞巾。

  4.颈侧方放置手术定位器,在C型臂X线影像监视下予以手术靶点部位准确定位。

  5.用5ml注射器穿刺,确认针尖位置准确无误,反复回抽无异常,于颈椎间盘病变节段椎间孔内外以及肌层和皮肤注射0.5%利多卡因及川芎嗪混合液局部浸润麻醉。

  6.用带刃针于注射针孔处开皮,选择减压型转位器由针口处沿定位的椎间隙垂直进入,缓慢旋转推进,直达椎间盘外侧将纤维环开口,改变椎间盘内压强后换分离型转位器再次缓慢进入,遇有阻力辅助锤击逐渐进入椎管内硬膜囊前间隙,结合烧山火手法充分推移和分离突出椎间盘及神经致压组织,以使神经受压状态得以消除和缓解;

  7.操作结束,拔出椎间盘转位器,局部注射立止血1ku。

  8.术毕创口贴帖敷。

  【特别提示】

  1.本技术适合高龄或伴有并发症不能耐受开刀手术的以上患者;椎间盘开刀术后复发者。

  2.本技术不适合严重骨性椎管狭窄、严重椎间盘脱出伴脊髓受损等;

  (八)骨蚀(股骨头坏死)

  本病为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起,先破坏邻近关节面组织的血液供应,进而造成坏死。其主要症状,从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛,再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制,最后造成严重致残而跛行。激素药亦会导致本病的发生。中医亦称“骨蚀”。本病依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

  【治则治法】

  股骨头减三压技术通过减骨内压,关节内压和调整髋臼与股骨头之间的压强起到疏通骨压,活血健骨,滑利关节的目的。

  【操作步骤】

  1.全程心电监护,患者取俯卧位,双踝下垫薄枕,使髋部术野充分显露,以利于手术操作;

  2.用碘伏消毒液将髋部手术区按常规行皮肤消毒,然后铺无菌手术单;

  3.髋部放置手术定位器,在C型臂X线影像监视下予以手术靶点部位准确定位;

  4.用0.5%利多卡因注射液行大粗隆穿刺点局部皮肤、皮下及骨膜组织浸润麻醉;

  5.用电动骨钻将减压针对准X线影像定位下病变股骨头的骨坏死灶方向推进,进入股骨颈髓腔后首先退出,注射0.5%利多卡因液,以减轻进一步髓腔进针时的疼痛,接着再将减压针经引导器再按原路径进入股骨颈髓腔,直至股骨头病灶部位,退出减压针,此时见有气泡及暗红色血液自针孔溢出,接着以空注射器抽吸坏死液及瘀血,之后又插入一长穿刺针将0.5%利多卡因及川芎嗪混合液注入髓腔及股骨头坏死区病灶内,完毕拔出长针。

  相同操作方式和步骤再进行其他病灶靶点操作,以达到充分减低股骨头髓腔压力。

  6.骨内减压结束,用创口贴和无菌敷料覆盖。

  7.选择髋关节囊韧带挛缩部位,取内侧、前侧、外侧或后侧进针点,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉至关节囊韧带,用带刃针斜刃针刺入,注意避开神经血管,直达病灶进行切割、分离、松解,术后配合髋关节各方向的牵引复位,调整并减少关节内压。

  8.选择内收肌、臀中肌在耻骨和大转子上的止点,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉至腱止点,用斜刃针刺入,注意避开神经血管,直达病灶进行切割、松解,术后配合髋关节外展、内收手法消除肌紧张。

  9.带刃针术毕,无菌敷料帖敷。

  【特别提示】

  1.本技术适合对早期和股骨头未完全塌陷的治疗,对于不愿手术的患者可优于单纯的保守治疗。

  2.不适合股骨头坏死Ⅲ期、Ⅳ期。

  3.关节囊韧带和肌肉止点的带刃针治疗可以择期进行。

  三、禁忌症

  1.全身发烧、手术区域的皮肤或深部组织的感染,溃疡及肿瘤部位。

  2.有出血倾向、凝血功能障碍者。

  3.活动性结核,全身发热,急性感染,严重内脏疾病的发作期。

  4.体质极度衰弱,严重肝肾功能不全,严重高血压,心脏病,I型糖尿病,晚期肿瘤患者根据具体情况决定是否手术。

  四、注意事项

  1.实施该项技术必须熟悉微型外科解剖学,否则操作不到位,达不到疗效,或可能造成损伤。

  2.对于病程早期不适宜实施本项技术。

  3.术后配合手法、物理治疗等提高疗效。

  4.手术后创口3日内避免污染。

      (编委:黄枢)